宫腔镜子宫中隔切除术应用

子宫中隔是临床最为常见的女性生殖道畸形，发生率约占子宫畸形的80%～90%。子宫中隔引起不孕、不育如反复流产、早产，胎膜早破、胎死宫内等的几率均高于正常孕妇。宫腔镜子宫中隔切除术应用于临床，由于其不破坏正常子宫内膜，不损伤子宫肌壁，子宫和腹壁不留瘢痕，大大缩短了术后需等待受孕的间隔，并且不影响阴道分娩等，同时，良好的手术疗效，显著改善了子宫中隔患者的生殖预后，被誉为子宫中隔的标准治疗方法。

手术时间：应尽量在月经干净的一周左右实施，此时子宫内膜呈增殖期改变，视野较清晰，便于观察中隔的形态，了解中隔的基底宽度和隔长，有助于术者把握对中隔切割的深度和范围。

术前预处理：手术前晚插宫颈扩张棒软化宫颈，减少术中宫颈裂伤的几率，降低手术操作难度。

手术方法：宫腔镜子宫中隔切除术是子宫腔的整复性手术，其目的是切除或分离中隔组织，恢复子宫腔的正常解剖形态。目前，在宫腔镜下进行子宫中隔切除和分离方法有多种，如高频电切割分离法、机械剪除法、光纤激光分离法等，在这些方法中只是选用的能源不同，目的都是去除中隔组织，其中以高频电为能源的宫腔镜子宫中隔分离方法在临床上较为常用。

操作步骤：患者取截石位，常规外阴、阴道消毒，扩张器扩张宫颈至10～12号，置入外鞘8～9mm连续灌流式宫腔电切镜，顺序观察宫腔全貌，明确中隔类型、基底宽度及隔尖终止部位，然后自中隔的尖端开始分离或切割，作用电极横向左右交替分离或切割直到中隔基底部。操作过程中要特别注意作用电极的方向，把握作用电极在中隔组织中切割/分离的对称性，分离要紧靠中隔的中线操作，尽量不要偏向子宫前或后壁，以避免损伤肌壁内血管，避免损伤子宫肌壁；当作用电极分离/切割至中隔基底部时，应在B超或腹腔镜监护下实施，准确把握切割的深度，由于中隔基底与子宫底部的接合部位没有明确的分界线，因而对中隔基底部组织切割/分离过深，可能损伤子宫肌壁造成大量出血甚至子宫穿孔，切割/分离过浅，易致中隔残留，影响手术疗效。合适的切割深度通常以宫腔镜置于宫腔中央或接近宫底时可以同时观察到两侧输卵管开口，结合B超影像或腹腔镜直视下的透光试验共同判断子宫底的厚度、中隔基底残留程度和切割终止的深度。当确定中隔组织完全分离或切除后，检查创面的范围和平展程度，高出内膜面的粗糙部分应加以修整，对活动性出血区域，进行凝固止血。

术后处理：术后通常放置宫内节育器，避免切割创面粘连形成，辅助雌、孕激素周期治疗促进内膜修复。事实上宫腔镜子宫中隔切除术后宫腔粘连的机率很低，因为术后宫腔创面周围正常子宫内膜再生、上皮化形成很快覆盖创面。

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